O Open Dialogue é uma abordagem integradora para a organização de serviços especializados de saúde mental e reuniões terapêuticas.
Objetivos
Este estudo qualitativo buscou explorar as experiências dos usuários do serviço e dos clínicos acerca das reuniões de rede durante a implementação do Open Dialogue, em uma versão modificada, para um serviço de saúde mental no Reino Unido.
Método
No total, 19 participantes foram entrevistados (8 usuários do serviço e 11 clínicos) e foi realizada uma análise temática indutiva dos dados.
Resultados
Quatro temas dominantes foram identificados:
(1) oferta do Open Dialogue;
(2) o impacto dos princípios do Open Dialogue;
(3) interações intensas e comunicação aprimorada;
(4) desafios organizacionais
Os clínicos consideraram o Open Dialogue como uma maneira preferível , mas desafiadora de trabalhar, sendo também terapêutica.
Os dados indicaram que as experiências dos usuários com relação às reuniões de rede foram mistas. Havia uma grande variedade de opiniões dos usuários com relação a qual seria o objetivo de uma reunião de rede e, para alguns, testemunhar conversas reflexivas lhes parecia estranho.
No entanto, a maioria descreveu sentir-se ouvida e compreendida, excluindo um usuário do serviço que descreveu sua experiência como angustiante.
Os clínicos expressavam um eu autêntico em suas interações com os usuários do serviço, e tanto os usuários como os clínicos descreveram as reuniões de rede como emocionalmente expressivas, embora isso às vezes tenha sido descrito como insuportável.
Conclusões
Os resultados desta análise temática indicam que as experiências dos usuários e clínicos acerca do Open Dialogue justificam uma investigação mais aprofundada.
A intensidade das interações nas reuniões de rede deve ser cuidadosamente considerada com os usuários do serviço antes de obter consentimento para iniciar o tratamento.
A implementação do Open Dialogue deve ser monitorada para avaliar a adesão dos clínicos e a nível de serviço aos princípios da abordagem.
O Open Dialogue é uma abordagem da atenção especializada em saúde mental que se originou da abordagem adaptada às necessidades na Lapônia Ocidental, na Finlândia, durante a década de 80 e é uma maneira de estar com as pessoas e de organizar serviços.
O Open Dialogue é uma abordagem integradora que incorpora a terapia familiar sistêmica (1) e mobiliza recursos psicossociais da rede de apoio dos usuários do serviços durante crises de saúde mental (2).
O Open Dialogue favorece o trabalho com os usuários do serviço na comunidade ao invés da internações hospitalares, e visa corrigir os desequilíbrios de poder entre os usuários do serviço e clínicos, facilitando a autonomia e a tomada de decisões transparente.
Esta abordagem está sendo implementada nos EUA, Reino Unido, Escandinávia, Alemanha, Itália, Áustria, Austrália, Japão e Polônia.
A implementação do Open Dialogue apresenta desafios particulares, pois exige mudanças na forma como os serviços são organizados e oferecidos.
Estudos publicados sugerem que o Open Dialogue oferece benefícios aos usuários do serviço em uma ampla variedade de resultados; no entanto, a abordagem ainda não foi avaliada em um estudo controlado randomizado, e são necessários mais estudos para tirar conclusões sobre sua eficácia (3).
Estudos robustos avaliando a utilidade do Open Dialogue estão em andamento. Atualmente, existe um entendimento limitado da experiência dos clínicos e usuários de serviços acerca da implementação do Open Dialogue ou das reuniões terapêuticas, denominadas reunião de rede, que formam uma parte central do tratamento do Open Dialogue.
O presente estudo tem como objetivo informar a implementação do Open Dialogue, realizando uma análise temática dos dados qualitativos coletados de clínicos e usuários de serviços sobre a aplicação do Open Dialogue.
O Open Dialogue, conforme apresentado neste programa, foi uma versão modificada para o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS), que incluía profissionais de apoio entre pares, prática de atenção plena para os clínicos e uma estrutura de supervisão específica (4).
Dada a assimilação do Open Dialogue, é necessário melhor entender as barreiras à implementação e como os usuários e clínicos do serviço experimentam a abordagem.
Método
Contexto do serviço
Os dados do presente estudo foram coletados de um serviço de saúde mental à comunidade pertencente ao NHS Trust, localizado em um bairro de Londres, Reino Unido.
O estudo foi realizado nas fases iniciais de um financiamento de projeto voltado à avaliação da eficácia do Open Dialogue. Como este estudo foi realizado nas fases iniciais de implementação da abordagem, esta era nova tanto para os usuários de serviço, como para os clínicos.
O serviço era composto por quatro equipes assistenciais especializadas em psicose.
Cada equipe era multidisciplinar e os profissionais forneciam predominantemente coordenação de cuidados e gerenciamento de medicamentos.
serviço matriculou 13 de seus clínicos (psicólogos, terapeutas de família, enfermeiros psiquiátricos e psiquiatras) em um curso de formação básico com diploma sobre Open Dialogue.
No momento da coleta de dados, os clínicos estavam na metade do treinamento. Um clínico era um profissional de apoio entre pares e trabalhava em todas as equipes.
Todos os clínicos de Open Dialogue se reuniam uma vez por mês para supervisão facilitada por um profissional de Open Dialogue externo.
Desenho de pesquisa
O desenho qualitativo foi usado para cultivar uma rica compreensão de como usuários e clínicos do serviço experimentaram o Open Dialogue. Foi realizada uma análise indutiva guiada pelos princípios da análise temática (5).
Aspectos Éticos
Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque. A aprovação ética não foi necessária para este estudo, porque o escritório de pesquisa e desenvolvimento do NHS Trust em que foi realizado o aprovou como auditoria. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a publicação do material resultante do estudo e foram informados do seu direito de retirar seu consentimento. Os procedimentos especificados pelo Código de Ética e Conduta da Sociedade Britânica de Psicologia também foram seguidos.
Procedimento
No total, 5 usuários do serviço, 3 membros da rede e 11 clínicos participaram. A amostragem foi guiada por abordagens objetivas e de conveniência (6, 7, 8). R.H.T. e A.M.F. contataram todos os 13 clínicos em treinamento em Open Dialogue, convidando-os a serem entrevistados sobre suas experiências em reuniões de rede e como fornecedores do Open Dialogue.
Dois não estavam disponíveis para serem entrevistados. A idade média dos clínicos que participaram foi de 44,80 anos (s.d. = 8,66), e suas origens étnicas incluíram: branco britânico (n = 8), negro britânico (n = 2) e branco outro (n = 1). R.H.T. e A.M.F. solicitaram aos médicos detalhes de todos os usuários do serviço que haviam participado de reuniões de rede desde a sua implementação no serviço (n = 18). R.H.T. e A.M.F. convidaram cada usuário do serviço a participar do estudo após uma discussão de cada caso e de sua adequação durante a supervisão clínica com S.L.
Os critérios de inclusão estipulavam que o participante fosse membro da rede e tivesse participado de pelo menos uma reunião de rede nos últimos seis meses.
Os usuários do serviço eram excluídos se não fossem capazes de consentir em participar da auditoria.
Quatro participantes em potencial foram excluídos do estudo usando esses critérios após uma deterioração em sua saúde mental (por exemplo, porque estavam sendo avaliados sob a Lei de Saúde Mental para uma admissão involuntária no hospital).
Cinco usuários do serviço não puderam ser contatados ou recusaram-se a participar. Oito usuários do serviço, incluindo três membros da família, foram entrevistados; a idade média foi de 39,75 anos (s.d. = 16,73). Suas origens étnicas incluíam: britânico branco (n = 4), britânico asiático (n = 2) e branco outro (n = 2).
Os resultados dos usuários do serviço e dos membros da família foram combinados durante a análise devido ao tamanho da amostra, e os dois grupos são referidos como usuários do serviço deste momento em diante.
Programa de entrevista
Foram realizadas discussões exploratórias com dois clínicos externos experientes em Open Dialogue para construir o programa de entrevistas semiestruturadas.
Estas abordaram os tópicos de reuniões de rede, momentos críticos nas reuniões de rede, aspectos positivos e negativos das reuniões da rede, dinâmica relacional entre funcionários e questões de implementação.
Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas. Os clínicos comentaram sobre sua própria adesão ao modelo sem classificá-lo ou registrá-lo formalmente.
Análise de dados
A análise temática foi utilizada para identificar e categorizar os principais temas dos dados (5.9). Foi adotada uma abordagem teórica indutiva, o que significa que os temas estavam fortemente vinculado aos dados.
Sempre que possível, os autores suspenderam seu conhecimento prévio acerca do fenômeno sob investigação, em um processo denominado ‘bracketing’ (10).
A análise temática seguiu o método de seis fases descrito por Braun e Clarke (5). Cada transcrição foi lida por R.H.T. e A.M.F. diversas vezes e idéias relevantes foram codificadas manualmente usando a codificação aberta, verificadas em todo o conjunto de dados e depois agrupadas para formar temas de ordem superior e subtemas.
Os temas então foram identificados e revisados com base nos dados brutos. A análise continuou até que não surgissem novos temas, indicando que a saturação havia sido alcançada.
A confiabilidade da codificação foi verificada por R.H.T. e A.M.F. codificando independentemente várias transcrições e cruzando resultados.
Validade
As diretrizes avaliativas (11) sugerem que a orientação pessoal dos autores com relação ao Open Dialogue seja divulgada: R.H.T., A.M.F., J.C.H.S. e S.P. não eram profissionais de D Open Dialogue. S.L. era um trainee clínico de Open Dialogue no momento em que o estudo foi realizado. Verificações minuciosas de credibilidade (5) foram realizadas usando vários analisadores e refinando temas e subtemas por meio de discussões entre R.H.T., A.M.F., J.C.H.S. e S.P. Os temas emergentes foram apresentados aos clínicos para verificação dos membros e foram corroborados ; feedback específico foi dado e incorporado à análise.
Resultados
Consulte o Apêndice para obter uma visão geral dos temas e subtemas, incluindo as variações em cada um para usuários e clínicos.
Tema dominante 1: oferta de Open Dialogue
Subtema 1.1: Open Dialogue como mudança positiva
Os dados indicaram que a maioria dos participantes vivenciaram as reuniões de rede como sendo diferente dos cuidados usuais.
Os usuários do serviço espontaneamente realizaram comparações entre experiências anteriores em saúde mental e se referiram às suas experiências negativas com relação a reuniões dentro do serviço antes da introdução das reuniões de rede; estas incluíam não se sentir ouvido, ser coagido ou experimentar um foco indesejável na medicação.
Havia uma noção entre os clínicos de que o Open Dialogue alinhava-se com seus valores profissionais e melhorava a qualidade do atendimento que eles poderiam prestar em comparação com o tratamento habitual (TAU).
Os clínicos apreciavam a oportunidade de conversar com os usuários do serviço sob menos pressão de tempo e trabalhar de uma maneira que parecia comparativamente mais respeitosa com os usuários do serviço.
“Quero dizer, eu realmente gosto de ouvir as pessoas e ouvir suas histórias, e sim, é definitivamente uma maneira muito legal de trabalhar, é definitivamente mais humano, realmente, definitivamente é mais gentil, acho que é mais gentil porque … porque você, qual é a palavra, você dedica tempo a isso, você não se apressa, a reunião simplesmente chega a um fim natural.” (Participante 11, clínico)
Subtema 1.2: impacto das reflexões
As conversas reflexivas realizadas entre os clínicos nas reuniões de rede destacaram-se como um novo modo de tratamento e foram vivenciadas de maneira diferente pelos clínicos e usuários do serviço.
Os clínicos consideraram que as reflexões que eles realizaram tinham um poderoso potencial terapêutico através da ampliação de idéias e emoções que permitiam aos usuários ouvir a sua própria perspectiva a partir de diferentes posições.
As reflexões também foram uma maneira útil de compartilhar novas perspectivas e tópicos que ainda não haviam sido comunicados.
Os dados indicaram que para metade dos usuários do serviço as reflexões pareciam ‘difíceis de se acostumar’, ‘incomuns’, ‘esquisitas’ e ‘estranhas’, mas não ‘desagradáveis’.
‘Sim, eu achei essa [conversa reflexiva] um pouco estranha, sim. Não, eu não estava preparado para isso, eu realmente não sabia, apenas me senti esquisita, como se você estivesse em uma reunião aberta onde duas pessoas estavam só conversando entre si e estávamos todos sentados ali meio que sem saber o que fazer, então foi só um pouquinho… isso pode ser em função de ser uma coisa nova ou não ser explicada às pessoas, ou não estarmos acostumados a ter esse tipo de reunião. (Participante 13, usuário do serviço)
“Foi quase bom ouvir o que eles estavam pensando, porque confio que estavam sendo sinceros sobre o que estavam dizendo.”(Participante 18, usuário do serviço)
Outro usuário do serviço descreveu a conversa reflexiva como uma “meta-reunião”, e outros disseram que ela levou a uma “dinâmica de pais/filhos” e que tinham dúvidas quanto a autenticidade das comunicações reflexivas.
Os clínicos tinham consciência das maneiras poderosas e variadas pelas quais as reflexões podiam ser interpretadas, e alguns notaram que os usuários do serviço acharam essa maneira de trabalhar estranha:
“Eles [usuários do serviço] pareciam bastante desarmados com essa abordagem diferente e pareciam um pouco, tipo, o que está acontecendo? É óbvio que eles estão vivenciando que essa é uma dinâmica diferente.”(Participante 6, clínico)
Um usuário do serviço teve uma experiência angustiante nas reuniões de rede e considerou as reflexões ‘constrangedoras’. Para esse participante, os clínicos estavam conversavam “entre si” e “fingindo compaixão”, o que destacou a importância de monitorar continuamente o impacto das reflexões sobre os usuários do serviço.
Tema dominante 2: impacto dos princípios do Open Dialogue
Subtema 2.1: impacto da incerteza
Tolerar a incerteza é um princípio básico do Open Dialogue (1,2) e descreve como os clínicos buscam evitar decisões e planos de tratamento prematuros.
“Ouvir de uma maneira diferente, no sentido de que não há uma agenda a seguir, então não é como se fosse essa é minha parte e essa é a deles.” (Participante 1, clínico)
Os clínicos relataram que dar um passo para trás, com relação à ter uma agenda a cumprir ou oferecer soluções em reuniões era, importante, mas, às vezes, desafiador, observando que isso significava abandonar o ‘papel de especialista’ e permitir que os usuários do serviço apresentassem soluções.
Os clínicos sugeriram que a remoção de uma agenda das reuniões diminuiu o ritmo e criou espaço para que algo mais acontecesse.
Talvez como resposta a isso, havia uma grande variedade de pontos de vista dos usuários sobre qual era o objetivo de uma reunião de rede, alguns não tinham certeza sobre o que era esperado deles e o que esperar:
“Eu realmente não sei o que eles [os clínicos] queriam com isso. ‘(Participante 18, usuário do serviço)”
“Eu simplesmente não acho que tenha alcançado nada, não foi definido claramente o que estávamos tentando fazer, provavelmente foi no início, mas simplesmente não acabou desse modo.”(Participante 13, usuário do serviço)
A falta de foco parecia contribuir para a sensação de que as reuniões não tinham foco e eram improdutivas.
Outros usuários do serviço descreveram as reuniões de rede como um espaço para procurar aconselhamento, ser avaliado ou fazer terapia. Um usuário do serviço afirmou que o objetivo das reuniões de rede era terapêutico, portanto, orientou seu nível de expressão de acordo com tal perspectiva e esperava “envolver-se emocionalmente” para abordar o núcleo de seus problemas. Outro, por vezes parou de falar sobre seu passado, “sabia que não era terapia”.
Subtema 2.2: impacto do dialogismo
O dialogismo (1,3), um princípio central do Open Dialogue, descreve como os clínicos buscam encontrar uma linguagem comum para a angústia, ouvindo e respondendo ativamente a cada enunciação.
Os significados são gerados e transformados de resposta em resposta, levando a possibilidades mais ricas de entendimento e à adoção de novos pontos de vista (2).
Como esperado, os clínicos se referiram ao uso e ao impacto do dialogismo e consideraram que a abordagem lhes permitia ouvir ativamente os usuários do serviço.
Os dados proveniente dos usuários e dos clínicos do serviço sugeriram que era dado espaço a várias perspectivas nas reuniões de rede.
Para a maioria dos usuários do serviço, isso pareceu resultar em um sentimento de ser ouvido e compreendido.
O participante 14, por exemplo, tinha um senso claro de que estava sendo ouvido:
“Ele era um bom ouvinte para um médico … você tem médicos da velha guarda, eles podem ser… um pouco bombásticos, eles não te deixam realmente contar tudo, eles tendem a, se é que você entende, assumir o controle. Ele não fez isso, sentou-se e ouviu o que estava acontecendo na família.” (Participante 14, usuário do serviço)
Mais tarde, esse participante observou que se sentiu respeitado durante toda a reunião, pois o médico “queria entender” e isso teve um grande impacto sobre como ele se sentiu na reunião e com relação aos próprios médicos.
Tema dominante 3: interações intensas e comunicação aprimorada
Grande parte dos dados foi organizada em torno do tema da comunicação. Autenticidade e expressão emocional foram identificadas como subtemas e, às vezes, facilitavam interações intensas nas reuniões de rede, surpreendendo ambos usuários do serviço e clínicos.
Subtema 3.1: autenticidade
Os clínicos discutiram como eles foram capazes de trazer suas opiniões, suas emoções e seus eus autênticos para as reuniões, e conversaram sobre como isso criou uma sensação de abertura.
Alguns usuários do serviço observaram que os clínicos pareciam mais abertos nas reuniões de rede do que em outras reuniões.
Ao falar sobre essas experiências, tanto usuários como clínicos descreveram as reuniões como “emocionais” e “intensas”.
Os clínicos postularam que o aumento da sensação de abertura estava associado à capacidade de serem mais autênticos nas reuniões de rede.
No entanto, por vezes, alguns usuários do serviço questionaram a sinceridade dessas interações:
“Suponho que sempre que eles davam um tempo para processar coisas, eles estavam fazendo um espetáculo. Sendo tipo nós vamos falar com você simpaticamente para meio que provar que pensamos bem de você, mas não pensamos bem de você – mas isso é apenas minha opinião. E sim, provavelmente eles estavam apenas… eles estavam literalmente tentando processar o que aconteceu, o que eu gostei. Eles pareciam realmente engajados no que eu e minha irmã estávamos dizendo e apenas tentando entender nossa história, o que foi legal.”(Participante 18, usuário do serviço)
Para outros, os novos e inesperados níveis de autenticidade e expressão emocional foi desconfortável.
Os usuários do serviço observaram que os clínicos eram mais abertos e incentivavam ativamente a abertura, assim como a “honestidade” na reunião; alguns dos participantes oscilaram entre querer ser aberto e querer um retorno à privacidade.
O usuário do serviço que considerou as reuniões da rede desagradáveis descreveu que se sentia inseguro demais para ser aberto e acreditava que os clínicos estavam fingindo ser a mente aberta.
Os clínicos consideravam suas interações com os usuários do serviço como mais autênticas à medida que traziam mais de si às conversas ao se referirem tanto à experiências pessoais como a profissionais.
Os clínicos pareciam mais impressionados com a mudança em si do que nos usuários do serviço, enquanto os usuários do serviço tendiam a refletir sobre a mudança na autenticidade tanto deles quanto dos clínicos.
“O que eu realmente valorizo é que as pessoas [clínicos] saem da sombra e que começam a se tornar mais… mais ativos, que começam a ser mais reais… mais uma pessoa real do que desempenhando um papel “oh, eu sou o coordenador de assistência, sentado aqui, anotando, e simplesmente marcando presença”. ‘(Participante 9, clínico)
Ao conectar-se mais com quem eles eram como pessoas, os dados sugeriram que os clínicos desenvolveram uma forma mais autêntica de comunicação com os usuários do serviço:
“Acho que estamos trazendo muito de nós mesmos, e de alguma forma isso está sendo apreciado, porque acho que algumas dessas reflexões e reações muito honestas estão ressoando em algum lugar.” (Participante 8, clínico)
Subtema 3.2: expressão emocional
Os dados sugeriram que o senso de abertura nas reuniões incluía a troca fluida de emoções. Tanto os clínicos quanto os usuários do serviço frequentemente comentaram que os sentimentos eram expressos mais livremente nas reuniões de rede em comparação com os cuidados usuais.
“Parece ter levado a muita expressão de emoção, suponho, erm, e suponho que tenho a tendência a pensar que, se as pessoas estão se emocionando nas sessões, isso significa que estamos falando de coisas importantes.’ (Participante 10, clínico).
Outro clínico descreveu o processo de incluir o compartilhamento recíproco de emoções como um “elemento curativo” nas reuniões.
Os clínicos geralmente relataram a expressão de emoções nas reuniões de rede como positiva e tendo valor terapêutico, assim como metade dos usuários do serviço, apesar de esses também descreverem, por vezes, esta experiência como avassaladora.
Mais da metade dos usuários do serviço descreveu as reuniões de rede como emocionais, visto que o conteúdo das reuniões se relacionava à questões significativas para a rede.
“Acho que foi muito emocionante, foi muito difícil porque eu acho que meu parceiro e eu estávamos conversando de uma maneira muito mais … sincera, porque acho que sentíamos que podíamos.” (Participante 17, usuário do serviço)
O ambiente criado na reunião da rede parecia atuar como um recipiente para a troca de conteúdo emocional significativo.
Isso nem sempre foi bem-vindo; uma proporção menor de usuários do serviço considerava desconfortável a abertura emocional dos clínicos e o objetivo de tais expressões muitas vezes não lhes parecia claro.
Isso fez com que um usuário do serviço se sentisse “cauteloso” e “quieto”. Dois usuários do serviço também consideraram difícil apresentar suas próprias opiniões e emoções devido à presença de familiares.
“Nenhum de nós sentiu que poderíamos ser tão abertos quanto queríamos, porque estávamos basicamente discutindo a doença de minha mãe enquanto ela estava lá e ela praticamente apropriou-se da reunião, então foi difícil ser honesto.” (Participante 13, usuário do serviço)
Tema dominante 4: desafios organizacionais
Subtema 4.1: falta de recursos e processo
Oito clínicos relataram que mudanças organizacionais adicionais, de acordo com os princípios do Open Dialogue, eram necessárias para apoiar a realização das reuniões de rede.
Os problemas levantados incluíam falta de recursos suficientes, sistemas limitados ou desarticulados para monitorar os usuários do serviço e falta de políticas e procedimentos claros. Isso foi discutido por clínicos que se referiram às prioridades concorrentes no contexto dos de fundos escassos para saúde mental no NHS.
Subtema 4.2: desafiando estruturas hierárquicas
O Open Dialogue foi percebido como um desafiador da estrutura hierárquica tradicional nos níveis individual, organizacional e profissional.
Alguns clínicos consideraram que a introdução do Open Dialogue era uma oportunidade para alterar estruturas hierárquicas opressoras no serviço.
Discursos divergentes e conflitantes surgiram quanto a capacidade da implementação do Open Dialogue perto ao serviço de desafiar estruturas hierárquicas.
Alguns clínicos ponderaram que o Open Dialogue permitiria que mais vozes nas equipes fossem ouvidas. No entanto, as opiniões divergiam sobre o nível de sucesso do serviço quanto à mudança:
“Eu realmente não tenho certeza sobre esse achatamento de hierarquias, realmente não consigo ver o NHS ou qualquer organização, mesmo as famílias [achatando hierarquias]. Vamos encarar. Hierarquias existem.” (Participante 2, clínico)
“Entendo por que o grupo de estratégia precisa ser um pouco mais hierárquico, mas coisas como eventos, você saber sobre algo depois que aconteceu, prejudica a própria natureza do Open Dialogue e eu acho que isso afligiu algumas pessoas, algumas pessoas estão se esquivando agora e pensando que isso é apenas um projeto de vaidade para os veteranos da Fundação. Infelizmente é isso que algumas pessoas estão falando.” (Participante 7, clínico)
Isso contrastou com o ponto de vista de alguns clínicos que achavam que as hierarquias poderiam ser achatadas, proporcionando assim oportunidade para uma grande mudança nos serviços de saúde mental que, de outra forma, poderia ser perdida.
Os clínicos também relataram prioridades conflitantes entre o NHS “politizado” e a abordagem do Open Dialogue:
“Acho que se eu perder alguma coisa, ou deixar cair um KPI [indicador chave de desempenho] e estou gastando tempo fazendo reuniões de rede, não sinto que a Fundação irá me apoiar, sabe, eu sinto que vou ser martelado, sabe, por causa das regras KPI.” (Participante 11, clínico)
Subtema 4.3: falta de implementação mais ampla
A resistência à aceitar o Open Dialogue pelos clínicos não treinados na abordagem era evidente nos dados dos clínicos, que sugeriam que outros membros da equipe haviam questionado os objetivos do projeto.
Cerca da metade dos clínicos entrevistados relatou que o gerenciamento e a implementação da abordagem não eram tão dialógicos quanto era possível:
“Acho que os clientes, os familiares, os membros da equipe não treinados, sentem claramente o zumbido e entusiasmo de fazer as coisas de maneira diferente e de serem solicitados a fazer as coisas de maneira diferente, e eles gostam disso, mas isso transparece, muda a dinâmica com a outra equipe, a equipe de tratamento domiciliar e assim por diante, há uma sensação de que as coisas mudam, mas não de maneira uniforme, [é tudo] um alívio e positivo – não é bem assim, tem bastante inveja e bastante resistência ao redor.” (Participante 9, clínico)
“[É preciso haver] mais ênfase em incluir as pessoas e ouvir a apreensão das pessoas.” (Participante 1, clínico)
Discussão
Este estudo teve como objetivo explorar as experiências de clínicos e usuários do serviços acerca das reuniões de rede na fase inicial de implementação do Open Dialogue em um ambiente do NHS para informar futuras implementações.
O estudo levou à identificação de quatro temas dominantes. Foram eles:
(1) oferta de Open Dialogue;
(2) o impacto dos princípios do Open Dialogue;
(3) interações intensas e comunicação aprimorada;
(4) desafios organizacionais;
Os dados demonstraram conexões entre a experiência dos clínicos de ofertar o Open Dialogue e o modo como os usuários do serviço receberam isso.
Houve também uma série de variações e contradições dentro dos subtemas entre as experiências dos clínicos e dos usuários do serviço que serão agora desenvolvidas.
Entrega e monitoramento do Open Dialogue
Os participantes perceberam as reuniões de rede como diferentes do tratamento habitual (TAU). Os clínicos, em particular, foram extremamente positivos sobre a abordagem de usaram uma linguagem poderosa para denotar sua preferência pelo Open Dialogue em comparação com o TAU.
Os usuários do serviço frequentemente se referiam às suas experiências negativas anteriores em saúde mental e refletiam sobre o aumento de experiências comunicativas positivas nas reuniões de rede.
Os clínicos foram majoritariamente positivos quanto ao nível de abertura que a estrutura das reuniões de rede lhes proporcionou; no entanto, os usuários do serviço, que também observaram a abertura nas reuniões de rede, às vezes a consideravam desconfortável.
Alguns clínicos descreveram espontaneamente o monitoramento cuidadoso dos efeitos de sua própria prática e levantaram preocupações quanto a causar danos caso a abordagem não fosse realizada de maneira apropriada e sensível.
É importante observar que um usuário do serviço considerou as reuniões de rede angustiantes, o que destacou a necessidade de avaliação formal da experiência do usuário do serviço, a clínica e a fidelidade ao modelo, além da adequação da abordagem caso a caso.
O modelo de Open Dialogue inclui o princípio da flexibilidade que abrange esse tipo de abordagem caso a caso.
A flexibilidade também é um princípio fortemente aceito na abordagem de tratamento adaptada às necessidades, da qual se originou o Open Dialogue.
Para ambas as abordagens, a flexibilidade garante que a intervenção terapêutica seja planejada e adaptada individualmente a cada usuário do serviço para atender às suas necessidades, que estão constantemente mudando, de modo que a adesão a esse princípio em particular é extremamente importante.
De modo geral, havia uma percepção entre os clínicos de que o Open Dialogue se alinha com seus valores profissionais e melhora a qualidade do atendimento que eles são capazes de prestar, uma descoberta ecoada por Stockmann e colegas em sua análise temática da experiência clínico acerca do treinamento em Open Dialogue (14).
O alto nível de investimento e compromisso dos clínicos com relação ao Open Dialogue no presente estudo podem se configurar como fatores importantes para a sustentabilidade da abordagem no serviço.
Da mesma forma, um estudo norueguês de Neilsen citado por Buus e colegas (15) demonstrou que os clínicos “acreditavam que o Open Dialogue certo havia melhorado sua atitude profissional”.
Impacto dos princípios do Open Dialogue
Os princípios de dialogismo e tolerância à incerteza do Open Dialogue tiveram um grande impacto nos participantes.
Os clínicos relataram como eles foram capazes de tolerar a incerteza por não terem uma agenda focada, o que pode ter deixado alguns usuários do serviço confusos quanto ao objetivo das reuniões.
Os usuários do serviço experienciaram as reuniões de rede como incomuns e os clínicos notaram que os usuários por vezes pareciam desarmados.
Definir claramente o objetivo das reuniões antes de iniciar o tratamento pode ajudar os usuários a entender a abordagem e suas interações com os clínicos.
O dialogismo foi associado a múltiplas perspectivas sendo suscitadas e escutadas, e os dados sugeriram que ambos os grupos sentiam que isso estava ausente no tratamento habitual (TAU).
Para a maioria dos usuários do serviço, os dados indicaram que eles se sentiram ouvidos. Isso pode ser resultado do espaço criado pelos clínicos para o compartilhamento de múltiplas perspectivas e pontos de vista, o que capta bem os objetivos do dialogismo.
A tolerância à incerteza e o dialogismo foram experimentados como aspectos positivos da abordagem pelos clínicos.
Interações intensas e comunicação aprimorada
Os clínicos sentiram que haviam feito grandes mudanças na maneira como se comunicavam com os usuários do serviço, e, correspondentemente, os usuários do serviço sentiram uma mudança de profundidade na comunicação alcançada.
Havia um forte noção de que as reuniões de rede envolviam um nível de auto-revelação e expressão emocional com o qual nem os usuários nem os clínicos estavam familiarizados.
Para alguns usuários e clínicos do serviço, isso levou a um senso de conexão e a um nível de intensidade que parecia insuportável.
A natureza envolvente dos relacionamentos formados através do Open Dialogue e a intensidade das interações em comparação com o TAU devem ser cuidadosamente considerados e descrito aos usuários do serviço antes de obter consentimento para iniciar o tratamento.
Um elemento crucial do Open Dialogue foi o sentimento e percepção de autenticidade das interações nas reuniões de rede.
Será importante que novos estudos analisem como a autenticidade afeta a relação terapêutica e se isso promove confiança.
Estudos anteriores sobre o Open Dialogue mostraram que o aumento da confiança entre usuários e terapeutas pode ser um mecanismo essencial de mudança no âmbito do Open Dialogue (16–18).
Questões organizacionais
Pode ser importante considerar se são necessários recursos adicionais para a oferta da abordagem Open Dialogue nos serviços.
Os clínicos descreveram que a implementação do Open Dialogue é desafiadora e exige uma abordagem mais dialógica.
Eles sugeriram que a liderança adotasse uma abordagem mais transparente e inclusiva às mudanças na oferta de serviços, de forma a permitir uma melhor adesão à abordagem do Open Dialogue.
Ao implementar intervenções clínicas complexas, é importante para aqueles que prestam o serviço definirem coletivamente os procedimentos e ações necessários à manutenção das mudanças, a fim de incentivar envolvimento e comprometimento contínuos (19).
Crucial à implementação é a cultura do serviço, que é fortemente influenciada por onde o poder reside e como esse é usado.
No presente estudo, vários clínicos identificaram desafios no fornecimento de uma abordagem de cuidados em saúde em que há um achatamento das estruturas hierárquicas.
Os clínicos se referiram à hierarquia fixa e a dinâmica de poder nos serviços de saúde mental do NHS como parte integrante da maneira como as equipes são estruturadas e uma função de como os serviços monitoram o trabalho e dividem responsabilidades.
Portanto, é importante explorar como adotar uma abordagem radicalmente diferente para a prestação de serviços no NHS e em outros prestadores de serviços de saúde internacionais. Razzaque e Wood (20) sugerem que é necessária uma mudança cultural nos serviços do NHS para permitir que o Open Dialogue seja incorporado às práticas, e que, ao mesmo tempo, o Open Dialogue pode oferecer uma enquadramento para o desenvolvimento de serviços de maneira clinicamente significativa.
Uma análise anterior da implementação do Open Dialogue na Noruega (21) sugeriu que uma abordagem dialógica no próprio processo de implementação pode ser necessária para que sua integração seja bem-sucedida em um serviço.
Isso exigiria uma abordagem de baixo para cima, incluindo e agindo a partir das opiniões e preocupações dos usuários do serviço, colegas de trabalho, paraprofissionais e profissionais dos níveis mais baixos da estrutura hierárquica.
Os clínicos relataram que as discussões e decisões precisavam ser mais abertas e transparentes, e que as preocupações dos membros da equipe precisavam ser expressas e ouvidas.
Em estudos anteriores nos arredores da Lapônia Ocidental (22), o Open Dialogue desafiou os papéis e hierarquias de trabalho tradicionais que já estavam em vigor.
Há pouca informação publicada sobre como as equipes da Lapônia Ocidental, Finlândia, lidaram com esses desafios nas fases de implementação do Open Dialogue.
Novos estudos sobre o Open Dialogue precisam analisar e avaliar ativamente se a fase de implementação segue os princípios da abordagem.
É necessária uma consideração cuidadosa para obter feedback dos clínicos sobre a liderança e a entrega das alterações no nível de serviço. Um processo de consultoria externa pode ser importante para auxiliar esse processo.
Recomendações de pesquisa
Uma descoberta importante deste estudo é que um usuário do serviço experimentou as reuniões de rede como angustiantes e metade dos usuários descreveu as conversas reflexivas como estranhas e às vezes desconfortáveis.
Será importante para pesquisas futuras avaliarem o potencial impacto negativo das reuniões da rede informadas pelo Open Dialogue e os possíveis fatores contribuintes para tal, incluindo questões relacionadas à implementação da abordagem.
Estas questões precisam ser formalmente abordadas em estudos qualitativos e quantitativos mais amplos.
A resposta de alguns usuários do serviço que assinalaram que se sentiram ouvidos e compreendidos nas reuniões de rede indica o potencial valor terapêutico do Open Dialogue e sugere que é necessário um estudo de controle randomizado para comparar o Open Dialogue com a TAU.
É importante ressaltar que os clínicos disseram que o Open Dialogue lhes permitia se comportar de maneira que sentiam estar mais alinhada com seus valores profissionais do que as estruturas e métodos atuais de operação permitidos.
Nesse contexto, é importante examinar como a cultura dos serviços pode ser moldada para permitir que os clínicos ajam de maneira mais consistentemente de acordo com seus valores profissionais para melhorar os níveis de retenção de funcionários e reduzir burnout.
São necessárias pesquisas para determinar se os desafios à implementação destacados no presente estudo são resultado da cultura deste local específico.
E ainda, questões relacionadas ao elemento de apoio entre pares da abordagem não foram destacadas nos dados da entrevista.
Esta é uma descoberta interessante e pode refletir o número de profissionais de apoio entre pares no local, que era apenas um; pesquisas adicionais são necessárias para determinar se existem barreiras na concretização desse elemento do Open Dialogue.
De maneira mais ampla, são necessárias pesquisas para explorar as relações entre a experiência do Open Dialogue e o contexto cultural, social e comunitário dos usuários do serviço.
A variação nas perspectivas culturais acerca da etiologia do sofrimento em saúde mental (23), abordagens para curar esse sofrimento e os níveis de privação nas área de cobertura do tratamento podem ter um impacto na capacidade dos usuários do serviço de “se envolver”no tratamento e, por fim, “se reestabelecer” (24).
O acesso à rede de apoio também pode diferir dramaticamente, dependendo de fatores contextuais complexos, como crenças culturais ou status residencial no país onde o tratamento é realizado.
Potencialidades e limitações
O estudo foi realizado no contexto das fases iniciais de um financiamento de projeto voltado para avaliar a eficácia do Open Dialogue.
Assim, os clínicos que facilitavam as reuniões de rede estavam na metade do treinamento em Open Dialogue; portanto, é preciso cautela antes de generalizar os achados para outros serviços de Open Dialogue já estabelecidos.
O tamanho da amostra é pequeno, principalmente para usuários do serviço, e não se pretendem generalizações para a população em geral.
A amostra também carece de diversidade de gênero, pois os usuários do serviço eram predominantemente homens e os clínicos eram predominantemente mulheres, embora isso reflita a demografia dos usuários e profissionais de saúde mental em geral do serviço.
Os clínicos indicaram participantes, o que pode ter introduzido um viés na amostra.
Autores
Rachel H. Tribe, bacharel (Hons), MSc, trainee em Psicologia Clínica, Departamento de Pesquisa em Psicologia Clínica, Educacional e de Saúde, University College London, Reino Unido;
Abigail M. Freeman, BSc (Hons), MSc, trainee em Psicologia Clínica, Departamento de Pesquisa em Psicologia Clínica, Educacional e da Saúde, University College London, Reino Unido;
Steven Livingstone, DClinPsy, MSc, MA (Hons), psicólogo clínico principal, Barnet, Enfield e Haringey Mental Health Trust, Hospital de St. Ann, Reino Unido;
Joshua C.H. Stott, DClinPsy, PhD, Diretor Clínico e Professor Assistente, Departamento de Pesquisa em Psicologia Clínica, Educacional e da Saúde, University College London, Reino Unido;
Stephen Pilling, MSc, PhD, Chefe de Departamento Interino, Departamento de Pesquisa em Psicologia Clínica, Educacional e da Saúde, University College London, Reino Unido
Correspondência: Rachel H. Tribe, Departamento de Pesquisa em Psicologia Clínica, Educacional e da Saúde, University College London, Divisão UCL de Psicologia e Ciências da Linguagem, 26 Bedford Way, Bloomsbury, Londres WC1H 0AP, Reino Unido. Email: rachel.tribe.16@ucl.ac.uk
Recebido pela primeira vez em 30 de janeiro de 2019, revisão final em 29 de abril de 2019, aceito em 2 de maio de 2019
Financiamento
S.P. relata o recebimento de financiamento do Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde e dos Hospitais da University College London, Centro de Pesquisa Biomédica.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer aos participantes por abrirem mão de seu tempo para compartilhar suas experiências. Os dados brutos coletados pelos autores estão armazenados de forma segura e disponíveis mediante solicitação.
Direitos autorais e uso
© The Royal College of Psychiatrists 2019. Este é um artigo de Acesso Aberto, distribuído sob os termos da licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), que permite reutilização, distribuição e reprodução não comercial em qualquer meio, desde que o trabalho original seja inalterado e devidamente citado. A permissão por escrito da Cambridge University Press deve ser obtida para reutilização comercial ou para criar um trabalho derivado.
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