Reforma Psiquiátrica no Brasil: Novos Diálogos entre a Saúde Mental e os Direitos Humanos

Eu gostaria de dar um passo atrás… (ou seria à frente?…)

• Voltar a uma questão que tem sido a minha desde sempre…
• Quando falamos de cuidado (tratamento) em saúde mental, estamos falando do que?
• Direitos humanos são a base, condição sine qua non da vida, do estar no mundo. Desrespeitados? Sim… Nós sabemos o quanto falta a esse mundo, a essa nossa humanidade, a cada uma de nós, um olhar e uma atitude verdadeiramente fraternos, verdadeiramente igualitários, equânimes.
• O paradigma colonial permanece em pleno vigor… ( e nossas estruturas da reforma psiquiátrica, quando olhadas de perto, mantém essa lógica, mesmo porque estão mergulhadas nesse nosso mundo, não estão apartadas dele)

Do que eu gostaria de conversar hoje com vocês é sobre algo, que talvez tenha saído um pouco de moda, a loucura…

• O que é a loucura ou o que nós chamamos loucura?
• A loucura é, em primeiro lugar, uma possibilidade do humano. Ninguém sabe até onde ou o que pode aguentar antes de “quebrar” ou de responder com a loucura.
• Portanto a loucura é uma Defesa (e aqui entra uma palavra-chave nessa apresentação), uma Resposta, muitas vezes a resposta possível ao sujeito frente a pressões violentíssimas externas e internas.
• Muito do que falarei aqui, eu extrai de um livro, que será publicado em português, espero que em breve, intitulado Principios de una Psicoterapia de la psicosis de José María Álvarez, do qual eu tive a honra de fazer o prólogo.
• José María bebe das fontes de Freud, mas também Lacan e muitos outros autores que dedicaram às suas vidas ao convívio e ao tratamento da loucura.

Curiosamente, este convite me encontrou em um momento em que minhas reflexões e inquietações vinham se debruçando sobre o quanto a formação de jovens psiquiatras não os estava capacitando para acompanhar pacientes psicóticos, uma vez que, em grande parte, tem se restringindo a aprender a fazer diagnósticos através de critérios operacionais das classificações internacionais e estudar as medicações a serem prescritas para este ou aquele sintoma.

Reencontrei no livro de José Maria a questão do cuidado e acompanhamento de pessoas que apresentam situações tão difíceis e dramáticas, que muitas vezes necessitam ser hospitalizadas e, percebi também uma das minhas inquietações – o que pode efetivamente tratar de uma pessoa que ultrapassou uma fronteira e rompeu com a possibilidade do compartilhamento da vida com os demais?

 

Temos avançado muito em termos da criação de dispositivos para tratar dos loucos[1]. No Brasil um enorme e potente movimento transformou completamente o cenário de tratamento para pessoas com questões de saúde mental, tendo sido estabelecida uma política nacional de saúde mental, apoiada na Lei 10.216 de 2001, que preconiza o tratamento na comunidade, sem o afastamento da família e da vida cotidiana do sujeito.

Clique aqui e leia mais sobre a Lei 10.216 em nosso Blog

Nos últimos quarenta anos, criaram-se mais de 2600 centros de atenção psicossocial por todo o país destinados ao acolhimento de pessoas em sofrimento psíquico grave, que demandam um cuidado mais intensivo, sem serem apartadas de suas vidas. As questões relativas à intersetorialidade têm sido enfatizadas também, apontando que o cuidado integral, incluindo renda, moradia, trabalho são essenciais para essas pessoas.

Tudo isso é maravilhoso e super importante tendo transformado o cenário de atenção às pessoas com psicose. No entanto, quem efetivamente cuida? Quem efetivamente acompanha? Quem escuta essas pessoas? Quem se oferece para estar em relação com? O trabalho é feito por muitos, em equipe, mas a relação é sempre um a um, mesmo que com vários[2]. E como escutar? Como acompanhar? Como se colocar à disposição do psicótico?

As ideias de José Maria são explicitadas desde o início – para ele a Psicose é uma defesa e seu tributo maior é a Sigmund Freud, que fez da palavra e da transferência os pilares do tratamento psíquico. “No caso da loucura, o principal poder da psicoterapia reside, acima de tudo, na transferência. Esta é a tese que tentarei demonstrar”.

Estão aqui então duas palavras-chave:  Defesa e Transferência.

 Diz Jose Maria: “no meu caso, a passagem dos anos me ajudou a diminuir uma certa tendência especulativa para aumentar o lado prático e eficiente.”

Pensando nesse lado prático e eficiente – Quais seriam os princípios da nossa ação?

Buscando “clínicos das trincheiras”[3], que tivessem escrito sobre suas práticas psicoterapêuticas com pessoas psicóticas, o que encontramos?

Encontramos atuações muito diferentes, por vezes até antagônicas, mas que “funcionam” … Como assim funcionam apesar de tanta diversidade e heterogeneidade das teorias e práticas? O que será que está realmente funcionando e/ou atuando? Sua ideia é que a transferência é o principal motor do tratamento, independente das técnicas empregadas.

Cabe ressaltar, que José Maria advoga que a psicoterapia da psicose aconteça dentro de uma Rede Assistencial, rede esta composta de três componentes – uma rede referencial, uma rede protetora e uma rede relacional.

É uma rede referencial que limita a perambulação do lunático ao infinito; uma rede protetora que, caso ele perca o pé da situação, garante que ele aterrisse em um lugar seguro; uma rede relacional – sem dúvida sui generis – projetada para atenuar a solidão essencial que o possui. É nessa rede de cuidados que a psicoterapia da psicose é mais adequada, de modo que essa terapia está articulada com outras e faz parte essencial dos programas de um Serviço de Psiquiatria e Psicologia Clínica. Porque é evidente, (…), que a dimensão assistencial do trabalho com sujeitos psicóticos implica assumir a dimensão clínica, ou seja, aquela que escuta a particularidade de cada sujeito.

 

Aqui podemos abrir um monte de questões sobre esse tratar/cuidar… Quais os moldes dessa psicoterapia? Ela precisa necessariamente ser uma psicoterapia no consultório, com sessões bem delimitadas ou ela pode acontecer em outros espaços peripatéticos, como diria Lanceti? É necessário uma pessoa como vinculo transferencial preferencial, alguém que se disponha a fazer esse trabalho de acompanhamento daquele sujeito a longo prazo, através de uma escuta que se suceda no tempo e no espaço?

O outro grande pilar da argumentação de José Maria Alvarez é que a psicose é uma defesa. Ora, se entendemos o cerne da psicose como uma defesa necessária ao sujeito e não como uma alteração da relação com a realidade, o foco do tratamento muda. Não se trata de “devolver” o paciente à realidade, com a qual ele rompeu por absoluta necessidade subjetiva, mas sim reencontrar um equilíbrio, no qual suas defesas, poderão ser mantidas e, por vezes, até reforçadas, caso estejam cumprindo ainda suas funções.

Citando Arieti e Winnicott, aponta que: 

“A psicose pode ser vista como a última tentativa do paciente de resolver suas dificuldades” [4]

“O que é reconhecido como a doença do paciente é um sistema de defesas organizadas contra esse colapso já ocorrido. Colapso significa a falência das defesas, e o colapso original terminou quando novas defesas foram organizadas, as quais passam a constituir o quadro clínico do paciente.”[5]

Portanto são estabelecidos dois pilares – a relação transferencial do louco com seu terapeuta e o entendimento da psicose como uma defesa.

Um outro elemento destacado por José Maria e que em algumas passagens chega a ser bastante poético, apesar de sua dramaticidade, é a solidão do psicótico. Para Alvarez é a solidão que possibilita a transferência e, portanto, o tratamento dessas pessoas.

“E se não fosse para agradar suas famílias ou para atender ao encaminhamento solicitado por outro especialista, certamente jamais teríamos visto sua cara. Nessas condições adversas, temos que nos virar e encontrar um jeito deles voltarem outro dia. E assim a coisa vai indo, dia após dia, enquanto um vínculo mínimo é tecido entre nós. Se isso acontecer, quando olhamos para trás, nos damos conta de que, com muitas dessas pessoas lunáticas, um relacionamento foi urdido. Sim, um relacionamento que é tão especial quanto necessário, às vezes o único que eles têm e o único que podem levar adiante. Grande parte de nossa maestria está em torná-lo viável.”

Solidão que se dá pelo fato do louco viver muito longe da Terra, a grande distância de onde habitamos, nós mortais… Encontrar alguém disposto a ouvi-lo e acompanhá-lo nesta solidão, no seu dia a dia. Alguém que lhe espere, lhe acolha e a quem possa voltar, talvez seja esse o elemento que possibilita a psicoterapia. Levando em conta a delicadeza e as dificuldades dessa relação, Alvarez nos faz um alerta essencial: “talvez o sucesso desse projeto dependa mais de nossa posição ética do que de nosso repertório técnico.”

Esta ideia da transferência do psicótico vai de encontro às palavras de Freud sobre a impossibilidade da transferência na loucura. Alvarez se dedica a demonstrar o quanto essa concepção de Freud foi sendo descontruída por seus discípulos ao longo dos anos e, embora diferente da transferência na neurose, onde o sujeito acredita no inconsciente e busca por esse saber que não sabe, tentando decifrar algo do seu desejo inconsciente, o psicótico sabe, e, portanto, a dinâmica da transferência se modifica.

 No psicótico saber e verdade se unem em “uma relação granítica”. E voltando à ideia da psicose como uma defesa, diz:” basicamente, se o sujeito precisou se defender de algo de forma tão radical, é melhor deixá-lo em paz e não infringir sua defesa mais do que o necessário.”

Há ainda um capítulo dedicado a questão da interpretação, cujo título já diz muito: “Não interpretar o louco”. Lembrando que “todo tratamento psíquico, sem exceção, se vale da relação e da palavra” e que a interpretação é uma das ferramentas chave do psicanalista, Alvarez vai tecendo considerações sobre a interpretação até chegar a questão que lhe interessa descortinar – devemos ou não interpretar o Louco?

Apontando novamente para a psicose como uma defesa, sugere muito cuidado ao se movimentar essa defesa, que pode ser central para o equilíbrio do sujeito e reflete sobre a importância da flexibilidade do terapeuta e deste se deixar conduzir pelo próprio paciente – “na psicoterapia da psicose, possivelmente seja mais importante saber o que não dizer do que o que dizer.”

O terreno que nos trará alguma segurança no desenrolar do tratamento é o terremos transferencial. Havendo uma rede transferencial bem estabelecida, mesmo que façamos uma interpretação mais desastrosa, o barco pode balançar, mas será sustentado para não virar pela relação transferencial. Aliás, é muito mais graças a essa relação que o tratamento se dá, independente das nossas intervenções mais ou menos acertadas. 

No entanto, o alerta está dado no título do capítulo que se segue: “Melhor não perturbar a defesa” no qual José Maria nos diz : “que coisa tão terrível é ver um louco cuja venda de sua indispensável ilusão lhe foi arrancada.” 

“Enquanto na neurose tratamos de despi-la, na loucura, devido à sua solidão gelada, procuramos, ao contrário, vesti-la com roupas quentes e confortáveis. Com elas, se favorece a boa companhia.”

 

Há uma poesia de Clarice Lispector, que me parece expressar em versos a obra de Jose Maria Alvarez.

Mão

Agora preciso de tua mão,
não para que eu não tenha medo,
mas para que tu não tenhas medo.
Sei que acreditar em tudo isso será,
no começo, a tua grande solidão.
Mas chegará o instante em que me darás a mão,
não mais por solidão, mas como eu agora:
Por amor.

Até aqui falamos em Psicoterapia das Psicoses. Me perguntei em algum momento qual seria o formato dessa psicoterapia? Como ela se inseriria em nossos serviços de atenção psicossocial? Tudo o que fazemos é psicoterapêutico? Tudo o que fazemos é terapêutico?

Penso que as duas ideias centrais que trouxemos – a psicose como uma defesa e a transferência como o pilar do tratamento – o estabelecimento de uma relação transferencial, de um vínculo – seguem sendo fundamentais independente do cenário em que estivermos. Disponibilidade e presença. Mais duas palavras-chave.

E seguir aquele que acompanhamos. É ele quem dá o tom, o caminho, as regras, o percurso. A nós cabe segui-lo e tentar não atrapalhar muito. Nos oferecer para essa relação com todo o cuidado do mundo. Importando na maior parte das vezes muito mais o que não dizer do que o dizer. Mas estar ali para quando se fizer necessário. Sabendo que seremos descartados mais cedo ou mais tarde, para em um outro momento quem sabe, voltarmos a comparecer.

Nossos serviços que se propõem a serem espaços de acolhimento  deveriam ser como bem nomeou Lula Vanderlei – espaços abertos ao tempo – para que nesse espaço e em algum tempo algo da palavra, do dito se produza (palavra que pode ser fala, mas pode ser corpo, pode ser arte, pode ser tantas coisas) e possa ser recolhido, por aquele que escuta e por aquele que o produziu, numa construção conjunta que quem sabe crie alguma possibilidade de ancoradouro, ainda que passageiro, para  a errância da existência.

Estamos falando de amor…

Como disse Clarice.

 

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REFERÊNCIAS:

[1]Sobre a preferência de Alvarez em utilizar o termo loucura em vez de psicoses ou enfermidades mentais, o autor nos remete a um outro livro seu – Hablemos de la loucura, Barcelona, Xoroi, 2018.

[2] Cf. Antenne 110 – prática entre vários.

[3] Psicoterapeutas que estiveram ou estão em contato diário com a loucura.

[4] ARIETI, S.: Interpretación de la esquizofrenia, Barcelona, Labor, 1965, pp. 89-90

[5] WINNICOTT, D.: “Classificação: existe uma contribuição psicanalítica à classificação psiquiátrica? (1959-1964)”, em O ambiente e os processos de maturação. (Estudos para uma teoria do desenvolvimento emocional), Porto Alegre, Artmed, 1983, p.120.